ENDEMİ - EPİDEMİ - PANDEMİ

1. Küçük çaptaki salgınlara endemi,

2. Daha büyük çaplı salgınlara (bir ülkeyi etkileyecek şekilde) epidemi,

3. Dünyanın büyük bir bölümünü etkileyen salgınlara ise pandemi adı verilir.

 İnfluenza (grip) çok eski zamanlardan beri bilinen ve sık görülen bir hastalıktır. İlk kez MÖ 412'de Hipokrat tarafından tanımlanmıştır ve influenzaya benzer ilk pandemi 1580'de yaşanmıştır. O zamandan bu yana 31 ayrı olası influenza pandemisi bildirilmiştir. Bunlardan üçü 20. yüzyılda olmuştur. 
 
Etken:
Orthomyxo viridea ailesinden bir RNA virüsüdür. İnfluenza virüsünün A, B ve C olarak üç anatipi ve çok sayıda alt tipi vardır. İnfluenza A ve B insanlarda dolaşan türlerdir. İnfluenza virüsünün antijenik yapısını hemaglutinin (H1,2,3) ve nöraminidaz (N1,2) adlı yüzey proteinleri belirler.
Hemaglutininde küçük ve yavaş gelişen zincir değişlikleri (antijenik drift) epidemilere yol açabilir, ani ve büyük değişiklikler ise (antijenik shift) pandemilere neden olur. 
Tip A bütün yaş gruplarında orta ve şiddetli derecede hastalığa neden olurken, tip B hafif epidemilere yol açar ve daha çok çocukları etkiler. Tip C insanlarda sık görülmez ve epidemi yapmaz.
 Bulaşma Yolu: Enfekte kişilerin virüs taşıyan solunum salgılarının damlacık yoluyla virüse duyarlı kişiye geçmesi ile olur. 
 Kuluçka süresi: 1-3 gündür. 
 
Klinik Belirtiler:
Akut solunum yolu hastalığı oluşturur. Klinik olarak diğer akut solunum yolu enfeksiyonu yapan etkenlerden ayırt edilemez.
Ani başlayan ateş, kuru öksürük, boğaz ağrısı, burun tıkanması ya da akması, baş ağrısı, gözlerde sulanma, kas ağrısı ve halsizlik bulguları olabilir. Yaklaşık olarak 1-2 haftalık bir sürede tamamen iyileşme olur ancak yaşlılar, çocuklar ve diğer duyarlı gruplarda pnömoni gibi ağır komplikasyonlar ortaya çıkabilir. 
Akut romatizmal ateş nedeniyle sürekli aspirin kullanan çocuklarda, influenza B'nin Reye Sendromuna neden olabildiği görülmüştür.
 Myokardit ve ensefalopati diğer komplikasyonlardandır.
 İnfluenzaya bağlı ölüm hızı binde 0.5-1.0 arasındadır. Ölümlerin çoğunluğu, pnömoni komplikasyonu nedeniyle 65 yaş üzeri kişiler arasında görülmektedir.

Tanı:

İnfluenzanın kesin tanısı, hastalığın ilk üç günü içinde ateşli dönemde alınan boğaz-burun çalkantısı ya da sürüntüsünden virüs izolasyonu ile olur. Hemaglutinasyon inhibisyon testi, PCR ya da ELISA teknikleriyle burun akıntılarında viral antijenlerin saptanması ve kültür, influenzada virüs tipinin belirlenmesi için gereklidir.

Epidemiyolojisi:

Birinci Dünya Savaşı'ndan önce influenza, önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmiyordu; ancak bu, savaştan hemen sonraki İspanyol Grip’inden sonra değişti. 1918-1920 yılları arasında olan İspanyol Grip’inde en azından 20 milyon kişinin öldüğü bildirilmektedir.
 1957 yılındaki Asya Grip’i ve 1968 yılındaki Hong Kong Grip’i salgınları yaklaşık 1.5 milyon insanın ölümüne, üretim kaybı ve tıbbi bakım olarak 32 milyar dolar kayba neden olmuştur.
 Influenza virusu antijenik yapısında küçük değişiklikler yaparak mevsimsel epidemilere neden olur. Sonbahar kış aylarında yüksek ateşli solunum yolu enfeksiyonlarının aniden artışı influenza epidemisini düşündürmelidir. Epidemi 2-3 haftada en yüksek düzeye ulaşır ve 5-6 hafta sürer. Tüm ayaktan ve yataklı tedavi kurumlarına başvurular artar. Tropikal ülkelerde yılın her dönemi hastalık görülebilirken diğer bölgelerde özellikle sonbahar ve kış aylarında salgınlar olur.
Bu salgınların hayvan kaynaklı olduğunu gösteren veriler elde edilmiştir: 1918'deki salgından izole edilen virüsler domuzdan, 1957 ve 1968'dekiler kümes hayvanlarından zincirler içermektedir. 1976'da domuzlardan geçen yeni bir influenza virüsü salgın yaparken, 1997-98'de Hong-Kong'da kümes hayvanlarından geçen bir influenza virüsü salgın oluşturmuştur.

 Korunma: Bağışıklama ya da ilaçla olabilir.
 1. Bağışıklama: İnfluenzaya karşı inaktive virüs aşısı geliştirilmiştir. Aşı hastalığın ağır geçmesini ve komplikasyonlarını önler. Aşı bir sezon önce dolaşan virüsler temel alınarak hazırlanır. Aşının etkinliği virüsün antijenik yapısını hızlı değiştirmesi nedeniyle ancak %70-90 düzeyindedir.

Aşı yapılması gereken grup:
Aşı etkinliğinin görece düşük olması ve komplikasyonların özellikle belli gruplarda sık görülmesi nedeniyle influenza bağışıklamasında öncelikli gruplar tanımlanmıştır: 
 1. 65 yaşın üzerindekiler,
 2. Yaşlı bakım evinde kalanlar,
 3. Astımlı çocuklar, kronik kardiopulmoner hastalığı olanlar,
 4. Diabet, renal bozukluk ya da immun yetmezliği olanlar,
 5. Uzun süreli aspirin tedavisi alanlar (Reye Sendromu olasılığı),
 6. İnfluenza sezonunda gebeliğinin ikinci ya da üçüncü trimesterinde olacak kadınlar,
 7. Grip virüsünü riskli gruplara taşıyabilecek kişiler: Sağlık çalışanları, yaşlı bakım evlerinde çalışanlar, ev ziyareti yapanlar, grip açısından riskli kişinin ev halkı,
 8. HIV ile enfekte kişiler yer almaktadır.
 Bu öncelikli grupta olmayan ancak aşılanmak isteyenlere de aşı yapılabilir.

    İnfluenza aşılamasında dikkat edilecek noktalar:
 1. Aşı olası influenza sezonundan önce eylül-kasım aylarında yapılmalıdır.
 2. Diğer aşılarla (pnömokok, MMR, Hemofilus influenza B ve OPV) birlikte yapılabilir, ancak farklı bölgelerden kas içine uygulanmalıdır.
 3. Aşı dokuz yaşından küçüklere bir ay ara ile iki doz yapılmalıdır.
 Emziren anneler aşı olabilir.

     Aşının yapılmaması gereken durumlar:
 1. Altı aydan küçük bebeklere,
 2. Yumurta alerjisi olanlara, 
 3. Yüksek ateşi olan erişkinlere aşı uygulanmamalıdır.
 Aşı uygulamasından sonraki 6-12 saatte ateş, halsizlik ve kas ağrısı gibi yan etkiler olabilir. Yan etkiler 1-2 gün sürer, ender olarak aşırı duyarlılık reaksiyonları görülebilir.

  İlaçlı Koruma:
Virüs replikasyonunu yavaşlatan Amantadin ve Rimantadin ilaçla korumada kullanılmaktadır. İlaçla koruma epidemiden önce ya da sırasında, bağışıklama yapılmamış ve riskli gruplara yönelik olarak uygulanır ve hastalığı %70-90 olasılıkla önler. Bulaştan sonraki 48 saat içinde uygulanmasının hastalığın bulgularının şiddetini azalttığı belirtilmektedir.. 

İlaçla Koruma Uygulanacak kişiler:
 1. Aşılanmamış ancak hastalığı çok ağır geçirebileceği düşünülenlere,
 2. Riskli gruba bakım verenlere,
 3. İmmün yetmezliği olanlara,
 4. Aşıya alerjisi olanlara,
 5. Salgın kuşkusu olduğunda toplu yaşanan yerlerde yaşayanlara uygulanır.

Dr. Belgin Ünal Aslan*, Dr. Okan Badıllıoğlu**
* Yrd. Doç. Dr.; Dokuz Eylül Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD.
**Araştırma Görevlisi Dr.; Dokuz Eylül Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD.

.......................................